Kop surat ULP/Pokja
        Jalan .......................................


PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ...............


Dasar :
  1. Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran Nomor : ........... tanggal ......... 20....
  2. Berita Acara Hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi Nomor : ........... tanggal ......... 20....
  3. Berita Acara Hasil Pembuktian Kualifikasi Nomor : ........... tanggal ......... 20....
  4. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : ........... tanggal ......... 20.... [jika penawaran yang masuk kurang dari 3]
  5. Klarifikasi terhadap Harga Satuan Timpang pada tanggal .............
Menindaklanjuti Berita Acara tersebut di atas, dengan ini Pokja .... ULP/Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada ............. Tahun 20.... menetapkan Pemenang e-Lelang [pelelangan umum/terbatas/sederhana/pemilihan langsung Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya] dengan [Prakualifikasi/Pascakualifikasi] untuk pekerjaan : ................ Tahun Anggaran 20... sebagai berikut :

No. Nama Peserta Lelang/AlamatNPWPHarga Penawaran Terkoreksi (Rp)Keterangan





Ditetapkan di .............
Pada tanggal .................. 20...


POKJA .... ULP/PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
...................................................................
TAHUN 20...


1. .................. Ketua 1. __________________
2. .................. Sekretaris 2. __________________
3. .................. Anggota 3. __________________