Lampiran : Berita Acara Evaluasi Penawaran
Nomor : ................
Tanggal : ............ 20...

1. Evaluasi Administrasi

No.UnsurSub UnsurKriteriaNama Peserta Lelang
.........................................................
Data PenawaranSesuai/Tidak SesuaiData PenawaranSesuai/Tidak SesuaiData PenawaranSesuai/Tidak Sesuai
1.Surat PenawaranJangka waktu berlakunya surat penawaranTidak kurang dari yang ditetapkan
Total Harga PenawaranMencantumkan Total Harga Penawaran
Tanggal surat penawaranBertanggal dan dalam waktu pemasukan/upload dokumen penawaran
2.SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KSO (apabila bermitra)--
Hasil Evaluasi AdministrasiLulus/Tidak LulusLulus/Tidak LulusLulus/Tidak Lulus

Keterangan :
Untuk dokumen yang dievaluasi :
✔ = Ada
X = Tidak ada
Untuk Hasil Evaluasi :
Lulus = Jika memenuhi semua persyaratan
Gugur =Jika tidak memenuhi semua atau salah satu dari persyaratan

2. Evaluasi Teknis

No.UnsurKriteriaNama Peserta Lelang
.........................................................
Data PenawaranNilaiData PenawaranNilaiData PenawaranNilai
1.Metode Pelaksanaan PekerjaanMenjelaskan tahapan dan cara pelaksanaan
2.Jadwal Waktu Pelaksanaan PekerjaanTidak melebihi waktu yang ditetapkan
3.Jenis dan Jumlah PeralatanSesuai Dokumen Pengadaan
4.Spesifikasi TeknisSesuai Dokumen Pengadaan
5.Tenaga Teknis/TerampilSesuai Dokumen Pengadaan
6.Hasil klarifikasi (jika ada data yang meragukan)
Jumlah Nilai
Hasil Evaluasi TeknisLulus/Tidak LulusLulus/Tidak LulusLulus/Tidak Lulus

Keterangan :
Untuk dokumen yang dievaluasi :
✔ = Ada
X = Tidak ada
Untuk Hasil Evaluasi :
Lulus = Jika memenuhi semua persyaratan
Gugur =Jika tidak memenuhi semua atau salah satu dari persyaratan

3. Evaluasi Harga

No.UnsurKriteriaNama Peserta Lelang
.........................................................
Data PenawaranSesuai/Tidak SesuaiData PenawaranSesuai/Tidak SesuaiData PenawaranSesuai/Tidak Sesuai
1.Harga PenawaranHarga total tidak melebihi HPS
Harga satuan > 110 % HPS dari harga satuan di HPS dilakukan klarifikasi
2.Kewajaran HargaHarga penawaran < 80 % dari HPS
Hasil Evaluasi HargaLulus/Tidak LulusLulus/Tidak LulusLulus/Tidak Lulus

4. Peringkat Harga

No.Nama Peserta LelangHarga Penawaran Terkoreksi (Rp)PeringkatKeterangan







................., .......................... 20.....

POKJA .... ULP/PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
...................................................................
TAHUN 20...


1. .................. Ketua 1. __________________
2. .................. Sekretaris 2. __________________
3. .................. Anggota 3. __________________