Kop surat ULP/Pokja
        Jalan .......................................


BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : ...............


Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ...... tahun Dua ribu ......, Pokja .... ULP/Panitia Pengadaan Barang/Jasa ................. Tahun 20...., bertempat di .................., telah melaksanakan pembuktian kualifikasi secara offline terhadap peserta [pelelangan umum/terbatas/sederhana/pemilihan langsung Pengadaan Barang/ Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya] yang lulus evaluasi kualifikasi untuk paket pekerjaan ............ Tahun 20.... .

Pembuktian kualifikasi dilakukan secara terpisah kepada peserta [pelelangan umum/terbatas/sederhana/pemilihan langsung Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya] yang diundang dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan meminta rekamannya yaitu .............. [nama peserta pelelangan umum/terbatas/sederhana/pemilihan langsung].

Dari hasil pembuktian kualifikasi penyedia (dapat/tidak dapat) memperlihatkan dokumen asli/legalisir yang diminta dan penyedia dinyatakan (lulus/gugur).

Rincian hasil pembuktian kualifikasi sebagaimana terlampir yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., .................. 20.....

POKJA .... ULP/PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
...................................................................
TAHUN 20...


1. .................. Ketua 1. __________________
2. .................. Sekretaris 2. __________________
3. .................. Anggota 3. __________________



Catatan :
Berita acara dianggap sah minimal ditandatangani 1/2 dari jumlah anggota





Lampiran : Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor : ................
Tanggal : ............ 20...


Nama Peserta [pelelangan umum/terbatas/sederhana/pemilihan langsung] : .................

No. Unsur KriteriaDokumen Asli Yang DimintaHasil Pembuktian Kualifikasi
1.Pakta IntegritasMenandatangani Pakta Integritas
2.Formulir Isian KualifikasiSecara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak.Akte Pendirian Perusahaan
Menyatakan Bukan pegawai K/L/D/I (PNS) atau CTDN
Menyatakan bahwa tidak sedang menjalani sanki pidana.
Menyatakan bahwa tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak baik langsung maupun tidak langsung.
Menyatakan bahwa tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawsan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
Menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus tidak masuk dalam daftar hitam.
3.Data AdministrasiMengisi nama (badan usaha), status kantor (pusat/cabang), alamat penyedia
4.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan/Badan UsahaMengisi data akte pendirian perusahaan antara lain : nomor akte pendirian, tanggal, nama notaris dan nomor pengesahan Akte Pendirian Perusahaan
5.Pengurus badan usahaMengisi nama pengurus badan usaha, identitas dan jabatannya Akte Pendirian Perusahaan
6.Izin usaha yang dimilikiSurat ijin yang sesuai dengan peraturan yang berlaku surat ijin asli (SIUP)/SBU
7.Susunan kepemilikan sahamMengisi data susunan kepemilikan saham, identitas, alamat dan prosentase sahamAkte Pendirian Perusahaan
8.Kewajiban perpajakanMemiliki NPWPNPWP
Laporan pajak tahunanBukti lapor pajak
Laporan bulanan (3 bulan terakhir) :
1) PPh 21
2) PPh 23
3) PPh pasal 25/29
4) PPN
Bukti lapor pajak
9.Data personalia (tenaga ahli/ teknis /terampil tetap badan usaha) Mempunyai tenaga ahli/teknis/terampil sesuai kebutuhan minimal
10.Data fasilitas/ peralatan/perlengkapan yang mendukungMempunyai fasilitas sesuai kebutuhanBukti kepemilikian fasilitas
11.Data pengalaman sejenis Menyampaikan data pengalamanMempunyai data pengalaman sejenis dalam 10 tahun terakhir Sesuai Kontrak
12.Pekerjaan dalam 4 terakhirPaling sedikit ada 1 pekerjaanSesuai Kontrak
13.Data Pekerjaan yang sedang dikerjakan Menyampaikan data pekerjaan yang sedang dilaksanakanSesuai kontrak


Keterangan :
✔ = Sesuai dengan persyaratan
X = Tidak sesuai


............., .................. 20.....

POKJA .... ULP/PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
...................................................................
TAHUN 20...


1. .................. Ketua 1. __________________
2. .................. Sekretaris 2. __________________
3. .................. Anggota 3. __________________



PT/CV. ......................



......................
Dirut/Direktur