Kop surat ULP/Pokja
        Jalan .......................................


BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : ...............


Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ....... tahun Dua ribu ........., yang bertandatangan di bawah ini Pokja ...... ULP/Panitia Pengadaan Barang/Jasa ................. Tahun 20.... dan Dirut/Direktur PT/CV. .............. telah melaksanakan proses Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga untuk paket pekerjaan ..................... sebagai berikut :

1. Dasar pelaksanaan Klarifikasi dan Negosiasi :
1) Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pasal 109 Ayat (7) huruf c yang berbunyi "apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) peserta, pemilihan penyedia dilanjutkan dengan dilakukan negosiasi teknis dan harga/biaya;".
2) Dokumen Pengadaan Nomor .......... tanggal ....... 20.... Klausul 25.4 yang berbunyi "Apabila penawaran yang masuk kurang dari 3 (tiga) peserta maka pelelangan dilanjutkan dengan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga sebagaimana ketentuan angka 27" dan Klausul 27.2 yang berbunyi "Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga dilakukan bersamaan dengan evaluasi".

2. Hasil Klarifikasi dan Negosiasi sebagai berikut :
1)Klarifikasi dan Negosiasi Teknis
Pokja ..... ULP/Panitia Pengadaan menyetujui spesifikasi teknis/pekerjaan yang ditawarkan Penyedia Barang/Jasa karena spesifikasi dimaksud adalah memenuhi spesifikasi teknis/pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pengadaan dan Pihak Penyedia Barang/Jasa bersedia dan akan konsisten untuk melaksanakan pekerjaan yang menghasilkan pekerjaan sesuai spesifikasi teknis/pekerjaan yang telah ditetapkan.
Dalam Klarifikasi dan Negosiasi Teknis ini Pokja ..... ULP/Panitia Pengadaan dan Penyedia Barang/Jasa telah menghasilkan kesepakatan untuk dipatuhi dan dilaksanakan.
2)Klarifikasi dan Negosiasi Harga
Klarifikasi dan negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS dengan menilai kesesuaian harga dan volume pekerjaan, harga satuan dibandingkan dengan harga satuan yang tercantum dalam HPS sebagaimana telah dilakukan dalam klarifikasi terhadap harga satuan timpang pada tanggal ............ 20.... Hasil Negosiasi diperoleh kesepakatan harga yang efisien dan efektif dengan tetap mempertahankan hasil yang ingin capai terhadap penawaran harga yang disampaikan Penyedia Barang/Jasa yaitu sebesar Rp. .................,- (................... rupiah) dimana total harga dimaksud dibawah total harga dalam HPS yaitu sebesar Rp. ..................,-.


Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., .................. 20.....

POKJA .... ULP/PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
...................................................................
TAHUN 20...


1. .................. Ketua 1. __________________
2. .................. Sekretaris 2. __________________
3. .................. Anggota 3. __________________



PT/CV. .................


.......................
Dirut/Direktur