Kop surat ULP/Pokja
        Jalan .......................................


BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : ...............


Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ...... tahun Dua ribu ......, Pokja .... ULP/Panitia Pengadaan Barang/Jasa ................. Tahun 20...., telah melaksanakan evaluasi penawaran pada e-Lelang [pelelangan umum/terbatas/sederhana/pemilihan langsung] dengan [Prakualifikasi/Pascakualifikasi] [Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya] untuk pekerjaan ........... Tahun Anggaran 20....

Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang lulus evaluasi teknis dan telah dilakukan evaluasi harga dengan cara memeriksa dan membandingkan data isian dan pernyataan yang bersangkutan dalam Formulir Isian Kualifikasi serta dilakukan dengan metode sistem gugur.

Evaluasi dilakukan terhadap peserta pelelangan sebagai berikut :
No. Nama Peserta PelelanganHasil Evaluasi (Lulus / Gugur) Keterangan/Alasan






Daftar hasil evaluasi kualifikasi secara rinci sebagaimana lampiran berita acara yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., .................. 20.....

POKJA .... ULP/PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
...................................................................
TAHUN 20...


1. .................. Ketua 1. __________________
2. .................. Sekretaris 2. __________________
3. .................. Anggota 3. __________________



Catatan :
Berita acara dianggap sah minimal ditandatangani 1/2 dari jumlah anggota





Lampiran : Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi
Nomor : ................
Tanggal : ............ 20...


No. Unsur KriteriaNama Peserta Pelelangan
......................................
Data KualifikasiSesuai/Tidak Sesuai Data KualifikasiSesuai/Tidak Sesuai
1.Pakta IntegritasDitandatangani oleh yang berhak tanda tangan
2.Formulir Isian KualifikasiDitandatangani oleh yang berhak tanda tangan
Menyatakan bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan
Menyatakan bahwa tidak bangkrut
Menyatakan bahwa tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
Menyatakan bahwa Badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam
Menyatakan bahwa Tidak ada pengurus yang masuk daftar hitam
3.Data AdministrasiNama Penyedia dan alamat
4.Landasan Hukum Pendirian PerusahaanMengisi nomor, tanggal, notaris dan nomer pengesahan serta perubahannya (jika ada)
5.Pengurus badan usahaMengisi daftar pengurus badan usaha yang sesuai dengan akte pendirian
6.Izin usaha yang dimilikiMemilik izin usaha yang sesuai dengan ketentuan dok kualifikasi
7.Susunan kepemilikan sahamMengisi daftar pemilik saham badan usaha
8.PajakMemiliki NPWP
Bukti laporan pajak tahunan
Bukti laporan pajak 3 bulan terakhir
9.Data personaliaMemiliki tenaga ahli/terampil
10.Data fasilitas/ peralatan yang mendukungMenyampaikan data fasilitas/peralatan yang mendukung
11.Pengalaman 10 tahun terakhirMenyampaikan data pengalaman
12.Pekerjaan dalam 4 terakhirPaling sedikit ada 1 pekerjaan
13.Pekerjaan yang sedang berjalanMenyampaikan data pekerjaan yang sedang dilaksanakan


............., .................. 20.....

POKJA .... ULP/PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
...................................................................
TAHUN 20...


1. .................. Ketua 1. __________________
2. .................. Sekretaris 2. __________________
3. .................. Anggota 3. __________________